Zusatzfragebogen für Kinder und Jugendliche












Gewicht / Körpergröße

Derzeitige/r Kintergarten/Schule


Zum Kind

Charakter des Kindes (Still, schüchtern, unsicher, laut, offen, aggressiv...)

Lieblingsspielzeug

Lieblingsessen

Besondere Vorlieben / Abneigungen

Bisherige Krankheiten















Impfungen















Kam es zu Impfreaktionen? Wenn ja zu welchen?

Schwangerschaft

Krankheiten in der Schwangerschaft

Medikamente in der Schwangerschaft? Wenn ja, welche?

Besonderheiten in der Schwangerschaft? Wenn ja, welche?

Geburt / Neugeborenes

Art der Geburt? (Schädellage, Beckenendlage, Kaiserschnitt)

Schmerzmittel und Medikamente unter der Geburt? Wenn ja, welche?

Besonderheiten während der Geburt? Wenn ja, welche?

Bestehen Schlafstörungen? Welche?

Gab es Unfälle? Welche?

Gab es Krankenhausaufenthalte? Weshalb und wie lange?

Urlaube in den letzen 12 Monaten?

Hat das Kind körperliche oder seelische Narben?

Gibt es etwas, das Sie gerne in Bezug auf Ihr Kind sagen möchten?

Das Beratungshonorar beträgt € 120,- pro Stunde à 60 Minuten. Spätere Beratungen auch per Telefon oder per E-Mail werden ebenfalls nach Zeit abgerechnet.

Bitte beachten Sie, dass nur private Krankenkassen - je nach Versicherungsvertrag - einen Teil oder ggf. die gesamten Kosten der Behandlung durch Heilpraktiker erstatten - bitte erkundigen Sie sich diesbezüglich bei Ihrer Versicherung.

Bitte halten Sie bei einer Terminabsage eine Frist von 24 Stunden ein, andernfalls behalten wir uns vor, nicht rechtzeitig abgesagte oder nicht wahrgenommene Termine mit einer Pauschale von Euro 60,- in Rechnung zu stellen.

Hiermit erkläre ich mich mit dem Abrechnungsmodus einverstanden. Gegebenenfalls werde ich die Kosten, die nicht von der Krankenkasse erstattet werden, selber tragen.


Die Hinweise zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen. (Ihre Daten werden mit SSL-Verschlüsselung übertragen.)

Datenschutz: ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden.

Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt; jede andere Verwendung oder Weitergabe ist ausgeschlossen. Hiermit erkläre ich mich mit dem Abrechnungsmodus einverstanden. Gegebenenfalls werde ich die Kosten, die nicht von der Krankenkasse erstattet werden, selber tragen. (Ihre Daten werden mit SSL-Verschlüsselung übertragen.) Mit der praxisinternen Speicherung der Daten zur Verwendung im Rahmen der Behandlung bin ich einverstanden. Mit dem Absenden des Kontaktformulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.Die gesetzliche Aufbewahrungspflicht von Patientendaten und Behandlungsdokumentation beträgt 10 Jahre, danach werden alle Daten gelöscht, bzw. Akten vernichtet. Ich kann jederzeit Auskunft über die von mir gespeicherten Daten bekommen.

* Pflichtfeld, bitte ausfüllen

Wenn sie den Fragebogen nicht online ausfüllen, dann Sie bringen Sie ihn bitte ausgefüllt mit zur Behandlung oder senden sie ihn vorab per Post, Fax oder E-mail zu.

Vielen Dank für Ihr Verständnis & Ihre Mitarbeit!

HP Margret Madejsky und HP Olaf Rippe
Angerfeldstraße 10 A
82205 Gilching/Geisenbrunn

Tel.: 0 81 05/7 76 90 02
praxis@margret-madejsky.de