Fragebogen - Margret Madejsky Heilpraktikerin

Damit wir einschätzen können, ob eine naturheilkundliche Behandlung sinnvoll ist, bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir uns erst nach Erhalt des vollständig ausgefüllten Fragebogens für eine Terminvereinbarung mit Ihnen in Verbindung setzen – dies kann, je nach Praxisbetrieb, einige Tage dauern.

Bitte senden Sie uns vorab keine Befunde zu, sondern bringen Sie diese ggf. als Kopie zum ersten Termin mit.

Es empfiehlt sich außerdem vor dem ersten Besuch einige Notizen über Ihre besonderen Anliegen zu machen – erfahrungsgemäß vergisst man sonst eventuell das Wesentliche anzusprechen.

Vielen Dank für Ihr Verständnis und Ihre Mitarbeit!
Margret Madejsky, Heilpraktikerin

Fragebogen komplett

Adresse

Anrede

Vorname *

Name *

Strasse

PLZ

Ort

E-Mail *

Bestätigen E-Mail *

Telefon

Telefax

Geburtsdatum *

Geburtsort

Geburtszeit

Familienstand

Beruf / Ausbildung

Versicherung

Name d. Versicherung; gesetzlich / privat / zusatzversichert

Allgemeine Fragen

Was sind Ihre derzeitigen gesundheitlichen Hauptanliegen?

Sind Sie Raucher?

Nein

Wieviel rauchen Sie ca. pro Tag?

Körpergröße cm / Gewicht kg

Waren Sie schon einmal beim Heilpraktiker in Behandlung?

Nein

Bitte nennen Sie den Grund / die Gründe Ihres Besuchs beim Heilpraktiker:

Schilddrüsenerkrankungen

Sind Schilddrüsenerkrankungen vorhanden?

Nein

Nicht bekannt

Bitte geben Sie Ihre Schilddrüsenerkrankungen nachstehend an:

Allergien

Sind Ihnen Allergien bekannt?

Nein

Nicht bekannt

Bitte geben Sie untenstehend die Ihnen bekannten Allergien an:

Krankheiten von Niere / Blase

Sind Ihnen Krankheiten von Niere / Blase bekannt?

Nein

Nicht bekannt

Bitte kreuzen Sie die Ihnen bekannten Krankheiten im Bereich Niere / Blase an:

Erkrankungen der Haut

Sind Ihnen Erkrankungen im Bereich der Haut bekannt?

Nein

Nicht bekannt

Bitte kreuzen Sie die Ihnen bekannten Erkrankungen der Haut an:

Familiäre Leiden / Erbkrankheiten

Gibt es familiäre Leiden bzw. Erbkrankheiten?

Nein

Nicht bekannt

Bitte schreiben Sie die Ihnen bekannten familiären Leiden bzw. Erbkrankheiten auf:

Operationen

Wurden bereits Operationen durchgeführt?

Nein

Bitte tragen Sie hier die Ihnen bekannten Operationen (auch mit Datum) ein:

Medikamente / Naturarzneien / Vitaminpräparate

Nehmen Sie derzeit Medikamente / Naturarzneien / Vitaminpräparate ein?

Nein

Bitte nennen Sie uns Ihre Medikamente / Naturarzneien / Vitaminpräparate, die Sie derzeit einnehmen:

Wenn möglich, bitte jeweils auch die eingenommene Dosis dazuschreiben!

Was wir sonst noch wissen sollten

Bitte geben Sie hier an, was aus den obigen Fragen noch offen ist und Sie uns mitteilen möchten:

Ergänzung Kinderwunsch Fragenkatalog

Besteht ein Kinderwunsch?

Nein

Datenschutz & Datenverarbeitung

Datenschutz *

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt; jede andere Verwendung oder Weitergabe ist ausgeschlossen.

Datenverarbeitung *

Ja, ich bin mit der praxisinternen Speicherung der Daten zur Verwendung im Rahmen der Behandlung einverstanden. Ich kann jederzeit Auskunft über die von mir gespeicherten Daten bekommen.

Kosten

Erklärung

Mir ist bekannt, dass das Honorar für eine Eingangsbehandlung, die in der Regel 1 bis 1,5 Stunden dauert, € 150,- pro Stunde á 60 Minuten beträgt. Nachfolgetermine werden ebenfalls mit € 150,- pro Stunde berechnet. Der Betrag ist als Eigenleistung zu bezahlen und wird nicht von gesetzlichen Kassen erstattet. Privatpatienten oder solche mit einer Zusatzversicherung für Heilpraktiker bekommen möglicherweise eine Erstattung von ihrer Versicherung. Dies kann je nach Vertrag erheblich variieren; bitte erkundigen Sie sich deshalb vorab bei Ihrer Versicherung. Bitte halten Sie bei einer Terminabsage eine Frist von 24 Stunden ein, andernfalls behalten wir uns vor, nicht rechtzeitig abgesagte oder nicht wahrgenommene Termine mit 70,- € in Rechnung zu stellen. Weitere Informationen finden Sie unter dem Punkt Praxis.

Erklärung

Ich erkläre hiermit, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen sowie vollständig gemacht zu haben

Ort, Datum und vollständiger Name (gilt als Unterschrift) *

Geschafft!

Herzlichen Dank für das sorgfältige und vollständige Ausfüllen unseres Fragebogens.
Sie erhalten eine Bestätigung per Email sofort nach dem Senden:

If you are human, leave this field blank.

Hinweise zum Honorar finden Sie auf der “Praxis“-Seite.

Adresse

Margret Madejsky
Heilpraktikerin
Angerfeldstr. 10 a
82205 Gilching / Geisenbrunn

Direktlinks

Kontakt

Tel.: 0 81 05 – 7 76 90 02
praxis@margret-madejsky.de

Unser Fragebogen

Adresse

Allgemeine Fragen

Krankheiten von Kopf und Nervensystem

Schilddrüsenerkrankungen

Krankheiten von Herz-Kreislauf

Krankheiten der Atmungsorgane

Allergien

Krankheiten von Niere / Blase

Krankheiten der Sexualorgane

Krankheiten der Verdauungsorgane

Krankheiten des Bewegungsapparates

Erkrankungen der Haut

Familiäre Leiden / Erbkrankheiten

Operationen

Medikamente / Naturarzneien / Vitaminpräparate

Was wir sonst noch wissen sollten

Ergänzung Kinderwunsch Fragenkatalog

Allgemeine Fragen Kinderwunsch

Angaben zum Partner

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Kosten

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Geschafft!

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